Protégé B
(Losrque complété)

Récompenses et distinctions honorifiques
Demande de médaille à l'intention des militaires retraités/civils

Marche à suivre:

Veuillez imprimer et présenter ce formulaire à la Direction de l'histoire et du patrimoine par la poste. Nous ne pourrons traiter votre demande sans une copie signée.

Pour accélérer le processus d'approbation, veuillez également annexer une preuve documentaire du service avec votre demande.

Numéro matricule: S.V.P n'entrez pas votre numéro de NAS

Renseignements sur le membre:
No matricule: Nom de
famille: 		Grade:
NAS:                                Initiales: Code de l'élément:
No régimentaire:                                Prénom: Type de membre:
Date de libération:      Date de décès:      Unité d'admissabilité:
MM     JJ     AA MM     JJ     AA Grade d'admissibilité:
Sélection des médailles:

Veuillez sélectionner la médaille que vous demandez. S'il s'agit d'une demande de remplacement, veuillez cocher la case appropriée.
 
Type de médailles:


Remplacement: 		Période de service requise:
 Nota:

Indiquez les dates et lieux de service et les
médailles décernées antérieurement. 

S. V. P. ne pas envoyer d'information classifiée.

Cochez la case sivous possédez de l'information classifiée et la DHP vous contactera avec les procédures à suivre pour envoyer cette information:
Renseignements sur le plus proche parent:

Présentez-vous cette demande au nom de quelqu'un d'autre?
Si tel est le cas, remplissez cette section. Sinon, vous pouvez passer à la section suivante.
Nom de famille: Initiales: Prénom:
Lien de parenté:

Addresse postale:

Il est essential de sélectionner l'une de ces options. Si vous choissez l'option << Plus proche parent >>,
l'adresse postale sera celle du plus proche parent. Si vous choissez l'option << Personne devant recevoir
la médaille >>, l'adresse postale sera celle de las personne qui doit recevoir la médaille.
Plus proche parent
Personne devant recevoir la médaille
Courriel:
Adresse1:
Adresse2:
Ville:         Code Postal: Téléphone à
la maison:
Province: Pays: Téléphone au
 travail:
Numéro de
fax:
Renseignements sur le présentateur:

Pour la MCMP veuillez indiquez le parrain ou la personne qui représente le parrain de qui vous désirez recevoir la médaille.
Parrain:   La personne-resource
Nom de famille: 		La personne-
resource
Prénom:
Courriel:
Adresse1:
Addresse2:
Addresse3:
Addresse4:
Ville:        Code postal: Téléphone à
la maison:
Province: Pays: Téléphone
au travail:
Numéro de
fax:
Signature et transmission:

Après avoir entré toutes les données requises, vous pouvez imprimez une copie du formulaire, signez-la et datez-la aux endroits prévus dans le bas. Vous pouvez envoyer la copie papier par la poste seulement.

Avis sur la protection et la sécurité des renseignements personnels

NE TÉLÉCOPIER NI ENVOYEZ PAR COURIER ÉLECTRONIQUE ANCUN formulaire de demande ni documentation à l'appui.
SOUMETTRE PAR LA POSTE SEULEMENT à:


La Direction Histoire et patrimoine (DHP) 4-3

Édifice 347, Uplands
Édifice Mgén George R. Pearkes
101, promenade du Colonel-By
Ottawa ON
Canada K1A 0K2



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Signature
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Date
Protégé B
(Losrque complété)